Luustomuutokset ovat yleisiä munuaisten vajaatoiminnassa
Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla mineraaliaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä. Ne aiheuttavat luustomuutoksia ja verisuonten kalkkeutumista sekä lisäävät sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. Uusista tutkimusmenetelmistä odotetaan helpotusta luustotaudin diagnosointiin.
Kuva: Nefrologi Louise Aaltonen tutki väitöskirjassaan munuaisten vajaatoimintaa sairastavien luustotaudin
diagnostiikkaa.
Suurelle osalle munuaisten vajaatoimintaa sairastavista kehittyy mineraaliaineenvaihdunnan häiriö eli CKDMBD. Luustomuutokset alkavat muodostua jo munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa ja lähes kaikille vähintään keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (GFR alle 60) sairastaville kehittyy munuaisperäinen luustosairaus eli renaalinen osteodystrofia.
Mineraaliaineenvaihdunnan häiriöt aiheuttavat luun muodostumisen ja mineralisaation häiriöitä ja vaikuttavat luun määrän muutoksiin. Luustomuutokset lisäävät murtumariskiä, jonka on munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla arvioitu olevan 2–14-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Mineraaliaineenvaihdunnan häiriöt vaikuttavat myös pehmytkudosten ja verisuonten kalkkeutumiseen ja lisäävät riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin.
– Nykyään ymmärretään, että kyse ei ole vain munuaisperäisestä luustotaudista, vaan systeemitaudista, johon liittyy luustomuutosten lisäksi veren biokemiallisia muutoksia sekä verisuonten, sydänläppien ja pehmytkudosten kalkkeutumista, kertoo nefrologian erikoislääkäri, LT Louise Aaltonen TYKS:stä.
Aaltonen on Turun yliopistoon tekemässään väitöstutkimuksessa tutkinut munuaisten vajaatoimintaa sairastavien luustotaudin diagnostiikkaa ja verisuonten kalkkeutumisasteen yhteyttä taustalla olevaan luustotautiin. Aaltonen on saanut väitöskirjan tekoon Munuaissäätiön apurahaa.
Luustotaudin synty on monimutkainen prosessi
Munuaisten vajaatoiminnan edetessä munuaisten kyky erittää fosforia heikkenee, joka johtaa fosforin kertymiseen elimistöön. Tämä on merkki luun soluille, jotka alkavat erittää fibroblastikasvutekijä-23:a. Fibroblastikasvutekijä-23 vaikuttaa D-vitamiinisynteesiin munuaisissa johtaen elimistön D-vitamiinipitoisuuden laskuun. FGF-23 pitoisuuden suureneminen veressä onkin ensimmäinen merkki lisäkilpirauhasen liikatoiminnan kehittymisestä.
D-vitamiinipitoisuuden lasku vaikuttaa kalkin imeytymiseen suolistossa ja johtaa siihen, että verenkierron kalkkitaso laskee eli muodostuu hypokalsemia. Lisäkilpirauhanen pyrkii korjaamaan hypokalsemiaa erittämällä lisäkilpirauhashormonia eli PTH-hormonia, jolloin kehittyy lisäkilpirauhasen liikatoiminta. PTH vaikuttaa luuston siten, että luustosta alkaa vapautua kalkkia ja fosforia.
Elimistö pystyy korjaamaan mineraaliaineenvaihdunnan ongelmia pitkään, mutta kun korjaavat mekanismit eivät enää riitä, kehittyy pysyviä kudosmuutoksia lisäkilpirauhasessa.
– Renaalisen osteodystrofian hoidon kannalta on tärkeä tietää luun aineenvaihdunnan todellinen tilanne, Aaltonen sanoo.
Luun aineenvaihdunta voi olla kiihtynyt tai hidastanut. Lisäksi voi esiintyä muutoksia luun mineralisaatiossa ja määrässä. Luustomuutokset haurastuttavat luuta ja lisäävät murtumariskiä.
Munuaisperäisen mineraali- ja luustohäiriön hoito perustuu ruokavalio- ja lääkehoitoon. Mikäli ne ovat riittämättömiä, harkitaan lisäkilpirauhasen osapoistoleikkausta.
Monella dialyysipotilaalla voi olla samanaikaisesti munuaisperäinen luustotauti ja osteoporoosi. Moni dialyysissa oleva on iäkäs ja osteoporoosin riski kasvaa iän myötä. Dialyysissa olevilla todetaan lisäksi usein matalampia estrogeeni ja testosteronipitoisuuksia, jotka myös on liitetty luukatoon sekä murtumariskiin.
– Mahdollinen luun aineenvaihdunnan häiriö on ensisijaisesti hoidettava, ennen kuin harkitaan osteoporoosilääkitystä. Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnassa luun aineenvaihdunta olisi hyvä selvittää ennen osteoporoosilääkityksen aloittamista.
Luun aineenvaihduntaa tutkitaan verikokeilla ja luubiopsialla
Luun aineenvaihdunnan aktiivisuutta voidaan arvioida verikokeilla, luubiopsialla ja kuvantamistutkimuksilla.
– Luustotaudin alatyyppien diagnosointi on haastavaa ja nykyisin käytössä olevat laboratoriokokeet ovat epätarkkoja luuston aineenvaihdunnan aktiivisuuden mittaamiseksi, Aaltonen kertoo.
Perusverikokeisiin kuuluvat kalsium, fosfori, PTH ja alkalinen fosfataasi (AFOS), sekä usein myös kalsidioli eli D-vitamiinipitoisuus. Tuloksia seurataan pidemmän ajanjakson ajalta. PTH-arvo ei ole kovinkaan herkkä tai tarkka, ja sen tulkinnasta ei ole tarkkoja raja-arvoja muille kuin dialyysihoidossa oleville. Aina arvon perusteella ei voida varmuudella päätellä, onko luun aineenvaihdunta hidastunut tai kiihtynyt. Alhaiset PTH-pitoisuudet viittaavat kuitenkin hitaaseen ja selvästi kohonneet kiihtyneeseen luuston aineenvaihduntaan. AFOS-arvo voi olla koholla luun kiihtyneessä aineenvaihdunnassa ja myös osteoporoosissa. Pieni AFOS-pitoisuus voi viitata luun hidastuneeseen aineenvaihduntaan.
Tutkimuskäytössä on verikokeita, joilla voidaan esimerkiksi mitata luuta hajottavien tai luuta muodostavien solujen aktiivisuutta. Aaltonen toivoo näiden kokeiden tulevan osaksi normaalia hoitotyötä tulevaisuudessa.
Luubiopsia eli näytepalan ottaminen luusta on tällä hetkellä varmin tapa tutkia luun aineenvaihduntaa. Näyte tarvitaan, jos tilannetta ei voida arvioida luotettavasti verikokeista tai jos henkilöllä on esimerkiksi epäselviä murtumia. Luubiopsialla voidaan myös varmistaa diagnoosi ennen lisäkilpirauhasen osapoistoleikkausta. Näytteestä voidaan arvioida mineralisaatiota, luun aineenvaihduntaa ja luun määrää.
Luubiopsia on kajoava toimenpide, mutta siihen liittyy harvoin komplikaatioita. Pistosalueella voi esiintyä jomotusta muutaman päivän ajan. Toimenpide tehdään päiväsairaalassa. Näyte otetaan suoliluun etuharjanteesta paikallispuudutuksessa. Suomessa näytteitä on otettu aiemmin Helsingissä, mutta nyt toiminta on käynnistynyt Turussakin. Näytteiden analysointi tehdään Kuopiossa ja kestää useamman kuukauden.
Kuvantamistutkimusten osuus tutkimuksissa on ollut vähäinen. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla verisuonikalkkeumat voivat vääristää lannerangan luuntiheysmittauksen tuloksia. Luuntiheysmittaus ei myöskään kerro luun aineenvaihdunnan nopeutta, mutta voi olla hyödyllinen murtumariskiä arvioidessa.
Uusi kuvantamismenetelmä helpottaisi diagnoosia
Väitöskirjassaan Aaltonen tutki PET-kuvantamisen mahdollisuuksia munuaisperäisen luustosairauden diagnosoinnissa. PET-kuvantamista on käytetty aiemmin luustosairauksien tutkimuksessa, mutta ei munuaisten vajaatoimintaa sairastavien luuston tilan arvioimiseen.
PET eli positronemissiotomografia on isotooppilääketieteen menetelmä, jossa käytetään lyhytikäisiä radioaktiivisia isotooppeja. Se mahdollista kudosten ja elinten molekyylitasoisen toiminnan mittaamisen. PET-kuvauksessa seurataan merkkiaineiden kulkua, aktiivisuutta ja kertymistä elimistössä ilman, että häiritään elimistön normaaleja toimintoja. Nykymenetelmä on yhdistetty tietokonetomografiaan anatomian tunnistamiseksi ja sillä saadaan erittäin tarkkoja kolmiulotteisia kuvia. Kuvauksessa käytettävä fluoridimerkkiaine hakeutuu verenkierrosta luuhun ja varsinkin sellaisille alueille, joissa tapahtuu luun hajoamista ja muodostumista. Menetelmä mittaa luuta muodostavien solujen aktiivisuutta.
– Tutkimuksemme mukaan PETkuvantaminen osoittautui tarkaksi ja herkäksi menetelmäksi erottamaan luustotaudin alatyypit toisistaan. Näin ollen se voisi vaikuttaa suoraan myös kliinisiin hoitopäätöksiin, Aaltonen kertoo.
Tällä hetkellä PET-kuvaus on vain tutkimuskäytössä. Sen käytöstä vaaditaan vielä lisää tutkimuksia, mutta Aaltonen on toiveikas, että jossakin vaiheessa menetelmä on tulossa muokattuna myös kliiniseen käyttöön.
Yksilöllinen ruokavalio on osa hoitoa
Nykyinen hoitosuositus suosittelee aloittamaan ruokavalion fosforirajoituksen ja fosforia sitovien lääkkeiden käytön, kun fosforitasot ovat toistuvasti koholla. Myös PTH:ta alentavia lääkkeitä, kuten aktiivista D-vitamiinia suositellaan aloitettavaksi, kun PTH-arvo on toistuvasti koholla tai noususuuntainen.
Fosforin saantia ruoasta voi hillitä vähentämällä maito- ja täysjyväviljatuotteiden sekä niiden elintarvikkeiden käyttöä, jotka sisältävät lisättyä fosforia. Ravitsemustilan takia on kuitenkin tärkeä saada riittävästi proteiinia ruoasta. Nykyisen tiedon mukaan kasviperäisten proteiinia sisältävien tuotteiden fosfori on haitattomampaa kuin eläin- tai lisäaineperäinen fosfori. Ruokavaliomuutokset toteutetaan usein ravitsemusterapeutin ohjauksessa.
Ruokavalio on aina yksilöllinen ja Aaltonen muistuttaa, että rajoitusten keskellä on tärkeä pitää huolta hyvästä ravitsemustilasta. Aliravitsemus lisää murtumariskiä. Luuston hyvinvoinnin kannalta tärkeitä asioita ovat lisäksi säännöllinen liikunta, tupakoimattomuus ja liiallisen alkoholinkäytön välttäminen.
Teksti: Petri Inomaa
Artikkeli on julkaistu alun perin Munuais- ja maksaliiton Elinehto-lehdessä 3/2022 sekä Luustotieto-lehdessä 4/2023