19.11.2021 Lukunurkka

Tulehdukselliset suolistosairaudet (Inflammatory Bowel Disease eli IBD), joita ovat haavainen paksusuolentulehdus ja Crohnin tauti, ovat lisääntyneet Suomessa erittäin voimakkaasti viime vuosikymmeninä. Tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyy liitännäissairauksia, joista yksi yleisimmistä on osteoporoosi. Kysyimme tulehduksellisten suolistosairauksien ja osteoporoosin yhteydestä lisää emeritusprofessori Martti Färkkilältä, joka toimii Helsingin yliopistossa ja HUS:in Vatsakeskuksessa tutkijana.

Suomessa oli vuonna 2020 noin 54 000 IBD-diagnoosin saanutta potilasta. Uusia tautitapauksia todetaan vuosittain noin 2000. Tulehdukselliset suolistosairaudet ovat kroonisia ja uusiutuvia sairauksia, joiden syntymekanismiin ajatellaan liittyvän ympäristö- ja ravintotekijöiden lisäksi suolistobakteerit sekä geneettinen alttius. Martti Färkkilä toteaa kuitenkin, ettei usko lisääntyneiden tapausten olevan geneettisten muutosten seurausta, vaan todennäköisesti kyse on ympäristömme, ravitsemuksemme ja mikrobiston muutoksesta.

Haavainen paksusuolentulehdus sijaitsee nimensä mukaan paksusuolessa. Tulehdus alkaa useimmiten peräsuolesta ja rajoittuu limakalvoille. Crohnin tauti voi taas ilmetä missä tahansa ruuansulatuskanavan osassa, tulehdus on jaksottaista ja voi ulottua läpi suolen koko seinämän. IBD-tautien diagnosointiin käytetään tähystystä. Ensisijainen hoito on lääkehoito, mutta vaikeammissa tautimuodoissa turvaudutaan leikkauksiin.

IBD:tä sairastavien sairastuminen osteoporoosiin vaihtelee runsaasti erilaisten tutkimusten mukaan. On haasteellista sanoa tarkkaa prosenttilukua osteoporoosiin sairastuvista, sillä se riippuu siitä, minkälainen kohdejoukko IBD-potilaista otetaan tarkasteluun. Jos tutkimus tehdään väestöpohjaisena ja tarkastellaan esimerkiksi koliittipotilaita (eli haavaista paksusuolentulehdusta sairastavia eli ulcerosa-potilaita), niin tulos voi yllättää.

• IBD-potilaista 2/3 on koliittipotilaita ja näistä puolella on proktiitti eli pelkästään peräsuolen alueelle rajoittuva tulehdus. Proktiittia sairastavilla osteoporoosi on poikkeuksellista, koska tauti on rajoittunut ja pitkäaikainen kortikosteroidihoito on harvoin tarpeen.
• Jos tarkasteluun otetaan toinen ääripää eli sairaalahoidossa ja seurannassa olevat Crohn-potilaat, joilla on toistuvia steroidikuureja ja imeytymishäiriöitä, osteoporoosin esiintyvyys voi vaihdella, hyvin läheltä nollatasoa reilusti yli viiteenkymmeneen prosenttiin.
• Jos tarkasteluun otetaan aktiivista koliittia (haavainen paksusuolentulehdus) sairastava potilas, joka syö ensimmäisenä vuonna useita steroidikuureja, niin hänen luustonsa on todennäköisimmin haurastunut. Hänellä on vähintäänkin osteopenia ja mahdollisesti ohimenevästi osteoporoosi. Toisaalta muutaman vuoden kuluttua osteopenia tai osteoporoosi saattaa olla korjaantunut, kun steroidihoito ei ole enää käytössä tulehduksen rauhoituttua.

Yllä olevan perusteella Färkkilä toteaakin, että on hankalaa ilmoittaa mitään yksittäistä prosenttilukua IBD:tä sairastavien riskistä sairastua osteoporoosiin. Liitännäissairauteen sairastuminen on täysin riippuvainen siitä, millaista kohderyhmää tarkastellaan ja mitä riskitekijöitä tällä kohdejoukolla on.

Suurin riski luuston haurastumiseen liittyy kroonisesti aktiiviseen IBD-sairauteen (tulehdukseen), pitkiin steroidihoitoihin ja suolistosairauksiin liittyviin imeytymishäiriöihin, joko suoliresektioiden (eli jonkin suolen osan poistamisen) tai laaja-alaisten tulehdusmuutosten seurauksena. Imeytymishäiriö on usein seurausta tulehtuneesta limakalvosta, ohutsuolen ahtaumista (striktuuroista) ja niihin liittyvästä bakteeriylikasvusta ja niiden aiheuttamasta ripulista tai suolikirurgiasta, jossa suolta on jouduttu lyhentämään.

Tulehduksellisen suolistosairauden aktiivivaiheessa sytokiinitasot (proteiinirakenteinen solujen välittäjäaine) lisääntyvät lisäten luuta syövien solujen aktiviteettia ja tätä kautta osteoporoosin riskiä. Tulehduksellisten suolistosairauksien remissiovaiheessa myös sytokiinitasot laskevat.

Riski kasvaa edelleen, jos henkilöllä on muita luuston kuntoon vaikuttavia riskitekijöitä, kuten tupakointi, vähäinen liikunta tai korkea ikä. Meillä Suomessa on paljon, noin 54 000 Kelan erityiskorvausta saavaa, IBD-potilasta. Potilaista osa on jo iäkkäitä – ja kaikkihan me ikäännymme -, joten tällöin myös osteoporoosiriski kasvaa. Tämä kohderyhmä tulee huomioida, vaikka iso osa näistä IBDpotilaista on tietysti sairastuessaan hyvin nuoria.

Nuorena osteoporoosin riski ei ole niin suuri, mutta toki nuorissakin on erityisryhmä: ne, jotka ovat jo lapsena sairastuneet tulehdukselliseen suolistosairauteen. He ovat erityisen suuressa riskissä sairastua osteoporoosiin tulehduksellisen suolistosairauden vaikuttaessa elimistöön siinä vaiheessa, kun luumassan pitäisi vielä kertyä ja vahvistua. Aktiivisen, tulehduksellisen suolistosairauden aikana luumassaa ei kerry riittävästi, eikä luusto pääse vahvistumaan riittävästi.

Korkean osteoporoosin riskiryhmään kuuluvat ne, joilla on Crohnin tauti ja jotka ovat alipainoisia. Krooninen tulehdus saattaa heikentää ravinnon hyväksikäyttöä ja heillä saattaa olla laaja-alainen suolistosairaus, joka johtaa rasvojen imeytymishäiriöön ja sitä kautta myös tietysti Dvitamiinin imeytymishäiriöön. Tähän kohderyhmään tulisi kiinnittää aivan erityistä huomiota ja heidän hoitosuunnitelmaansa ja sairauden seurantaan tulisi ehdottomasti kuulua myös luuntiheysmittaus.

Laaja-alaiset suoliresektiot, laaja-alainen ohutsuolen Crohnin tauti ja taudin aktiivisuus ovat niitä tekijöitä, jotka merkittävästi lisäävät osteoporoosin riskiä. Färkkilä korostaakin, että tälle kohderyhmälle pitäisi ehdottomasti tehdä luuntiheysmittaus osana hoidon seurantaa ja motivoida potilasta tekemään myös luustolle ystävällisiä valintoja omassa arjessaan. Tämän kohderyhmän kanssa tulisi harkita myös luulääkehoitoa.

Hoito ja seuranta

Tulehduksellisissa suolistosairauksissa kaikkein tärkeintä on remission eli rauhallisen vaiheen saavuttaminen. Tällöin potilaan oireet helpottuvat ja elämänlaatu paranee. Samalla myös liitännäissairauksien kuten osteoporoosin riski on pienempi.

Jos henkilöllä ei ole samanaikaisesti muita osteoporoosin riskitekijöitä ja jos suolistosairaus on remissiossa (eli sairaus on rauhallinen tai oireeton), eikä ole imeytymishäiriöitä aiheuttavia suoliresektiota (tai jos niitä on, niin on huolehdittu riittävästä D-vitamiinin ja kalsiumin saannista), niin riski osteoporoosiin on hyvin vähäinen.

Erityishuomiota voisi kiinnittää myös IBD:tä sairastavien naisten osteoporoosiriskiin, kun naiset ohittavat vaihdevuodet. Tällöin on viimeistään syytä tarkastella tilannetta yleisellä tasolla. Tällöin moni heistä on voinut jo pitkään sairastaa IBD:tä. Jos tauti on kuitenkin ollut pitkään remissiossa (hoitotasapainossa, rauhallinen), niin heidän riskinsä ei paljoa poikkea muusta väestöstä.

Terveydenhuollon ammattilaisille luuston terveys tulee useimmiten mieleen, kun aloitetaan steroidihoidot (glukokortikoidit), mutta systemaattista luuston kunnon kartoitusta ei aina tehdä IBD-potilaille. Aika harvalle IBD- potilaalle tehdään DXA-mittaus ja FRAX-murtumariskilaskurissa ei ole tulehduksellisia suolistosairauksia mukana, vaikka siellä on mainittu esimerkiksi reuma. IBD:n huomiointi FRAX-murtumariskilaskurissa voisi auttaa terveydenhuollon ammattilaista kohdentamaan DXAmittausta myös tulehduksellista suolistosairautta sairastaville potilaille. Luuston terveydestä huolehtiminen pitäisi kuulua myös ensitiedon ohjeistamiseen.

Färkkilän mukaan IBD-potilaan kohtaavan ammattilaisen tulisi huomioida myös luustoon vaikuttavat sekä yleiset että tautispesifi set riskitekijät. Yleensä esitietoihin rekisteröidään esimerkiksi tupakointi, mutta ei systemaattisesti muita osteoporoosin riskitekijöitä, kuten esimerkiksi sukuhistoriaa tai aiempia murtumia.

Kaikille IBD:tä sairastaville suositellaan, kahdestakin syystä, D-vitamiinilisää. Ensinnäkin tutkimusten perusteella näyttää siltä, että matala D-vitamiinitaso liittyy aktiiviseen tulehdukseen. D-vitamiini rauhoittaa tulehdusta (anti-inflammatorinen) ja lisäksi on epidemiologista näyttöä siitä, että matalat D-vitamiinitasot jopa altistavat IBD:lle. Niinpä Färkkilän mukaan on perusteltua, että IBD-potilaat käyttäisivät D-vitamiinilisää sen lisäksi, että riittävä D-vitamiinin saanti on tärkeää myös luuston terveydelle.

D-vitamiinitason mittauksesta on keskusteltu paljon. Färkkilän mukaan mittausta pidetään suhteellisen kalliina ja lisäksi valtaosalla suomalaisista on matala D-vitamiinitaso. Färkkilä suosittelee D-vitamiinilisän käytön aloittamista suoraan ilman mittaustakin. IBD-potilaille Färkkilä suosittelee vähintään 20 mikrogrammaa per vuorokausi ravinnosta saatavan D-vitamiinin lisäksi. Yleinen suositushan on aikuisilla 10 mikrogrammaa ja iäkkäillä 20 mikrogrammaa lisänä vuorokaudessa ympäri vuoden.

IBD-potilaan hoitopolussa olisi hyvä huomioida myös IBD-sairaudesta riippumattomat, luustoa vahvistavat tekijät ja osteoporoosin ehkäisykeinot eli monipuolinen, säännöllinen liikkuminen ja terveellinen, mahdollisimman monipuolinen ravitsemus. Lisäksi tupakointi tulisi lopettaa ja alkoholin käytön tulisi olla kohtuullista.

Terveydenhuollon henkilöstön on hyvä seurata ja selvittää luuston kuntoa erityisesti aktiivisen taudin eri vaiheissa ja havahtua viimeistään silloin, jos IBD-potilaalle tulee murtuma, vaikka siinä olisi traumakin taustalla. Toki sairastava voi itsekin puuttua tilanteeseen. Tällöin viimeistään pitäisi ottaa käyttöön D-vitamiinilisä. Lisätietoa luustosta ja osteoporoosista löydät Suomen Luustoliitto ry:n verkkosivuilta luustoliitto.fi ja tulehduksellisista suolistosairauksista IBD ja muut suolistosairaudet ry:n verkkosivuilta.

TEKSTI: TIINA KURONEN

Lähteitä

• Osteoporoosi Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 08.12.2020 |
• IBD ja muut suolistosairaudet ry. (n.d.). Suolistosairaudet.
• Kolho, K-L. & Färkkilä, M. (2017). Tulehdukselliset suolistosairaudet – mikä vialla? Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim, 133(18), 1701–1709. https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/302362/duo14274.pdf?sequence=1
• Bravenboer N, Oostlander AE, van Bodegraven AA. Bone loss in patients with inflammatory bowel disease: cause, detection and treatment. Curr Opin Gastroenterol. 2021 Mar 1;37(2):128-134
• Mirza, F., & Canalis, E. (2015). Management of endocrine disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management. European Journal of Endocrinology, 173(3), R131–R151.
• Ratajczak, A. E., Rychter, A. M., Zawada, A., Dobrowolska, A., & Krela-Kamierczak, I. (2020). Nutrients in the prevention of osteoporosis in patients with inflammatory bowel diseases. Nutrients, 12(6), 1702.
• Sipponen, T., Färkkilä, M. & Lepistö, A. (2018). Tulehdukselliset suolistosairaudet. Teoksessa Färkkilä, M., Heikkinen, M., Isoniemi, H. & Puolakkainen, P. (toim.), Gastroenterologia ja hepatologia (ss. 503–554). Kustannus Oy Duodecim.