Professori Pekka Louhiala: Hoitosuhde ratkaisee
Lääketieteen ja filosofian tohtori, professori Pekka Louhiala osoittaa tavattoman kiinnostavassa uutuuskirjassaan Plasebon arvoitus (Duodecim 2021), miten paljon väärinkäsityksiä plaseboaiheeseen yleisesti liittyy – myös tiedeyhteisön sisällä.
Plasebosta (toimituksen huomio: plasebo = lumelääke) puhutaan milloin ylistäen, milloin vähätellen. Kirjassaan Louhiala osoittaa ennen muuta sen, miten suurille käsitteellisille väärinkäsityksille ja epätarkkuuksille keskustelu plasebosta ja plasebovaikutuksesta yleensä perustuu.
On tärkeää tehdä ero plasebon ja niin sanotun plasebovaikutuksen välillä. Plasebo on vaikuttamaton aine, jota käytetään vertailuna esimerkiksi uuden lääkkeen tutkimuksessa.
Plasebovaikutuksella puolestaan voidaan viitata kahteen asiaan. Ensinnäkin siihen, mitä tapahtuu tutkimuksen plaseboryhmässä. Tämä ei liity juuri ollenkaan plaseboon eli vaikuttamattomaan aineeseen, vaan esimerkiksi siihen, että ryhmän jäsenet saavat tutkimuksen aikana huomiota: syntyy jopa hoitosuhde ja kuluu aikaa, jolloin syntyy hoitovaikutusta jopa ilman vaikuttavaa lääkettä. Ajan myötä monet oireet myös lievenevät itsestään.
Asian varsinainen pihvi ovat ne myönteiset vaikutukset, jotka syntyvät siitä, että potilaalla on hoitosuhde; potilas saa hoitoa ja joku ottaa hänen taakkaansa kantaakseen, Louhiala selvittää.
Siis se, mikä meitä parantaa, ei ole koskaan varsinaisesti plasebo, joka on yksiselitteisesti vaikuttamaton aine. Plasebovaikutuksessa meitä sen sijaan hoitavat tuntemamme luottamus hoitavaan henkilöön, myönteiset odotukset hoidon tehosta, hoitotapahtumaan liittämämme merkitykset, vuorovaikutustilanteet ja kohtaamiset meitä hoitavien ihmisten kanssa.
Pekka Louhiala toteaa, että plasebovaikutus on tosiasiassa hyvin huonosti näitä ilmiöitä kuvaava termi, mutta hän päätyi käyttämään sitä myös kirjassaan, koska se on yleisesti tunnettu. Ilmiötä paremmin eri näkökulmista kuvaavat termit hoivavaikutus, hoitosuhdevaikutus, merkitysvaikutus tai kontekstivaikutus eivät ole ainakaan vielä yleisesti tunnettuja. Ehkä hoitosuhdevaikutus olisi näistä kuvaavin, toteaa Louhiala.
Hoitosuhde pitää ymmärtää laveasti: se voi olla vain yksi kohtaaminen, toisessa ääripäässä se voi olla kymmenen vuoden hoitosuhde. Eikä se hoitosuhteen toinen osapuoli aina ole lääkäri, vaan se voi olla kuka vain lähellä oleva auttaja, vaikka naapuri tai ystävä, Louhiala pohtii.
Luottamuksen voima
Yksi meille kaikille tutuimmista tilanteista, joissa hoitosuhdevaikutus tai hoivavaikutus toteutuvat arkisessa elämässä on, kun äiti tai isä puhaltaa lapselta pipin pois. Louhiala kertoo kirjassaan osuvan esimerkin Helsingin Sanomien Lasten tiedekysymykset -palstalle vuonna 2017 tulleesta kysymyksestä, jossa 5-vuotias lapsi kysyy, ”miten puhallus parantaa pipin”. Kipulääketieteen professori Eija Kalso kertoo vastauksessaan mm. näin:
”Kun luotettu ihminen puhaltaa pipiin, on vaara ohi. Siksi elimistömme rauhoittuu ja kivun tunne vähenee. – – Pipiin puhaltaminen toimii vain silloin, kun puhaltajan ja lohdutettavan välillä on luottamusta. Jos ventovieras tai vihainen ihminen tulisi puhaltamaan haavaan, se ei auttaisi, koska uhkaava tilanne ei auta rauhoittumaan.”
Louhiala painottaa, että kaikissa hoito- ja hoivatilanteissa on läsnä plasebovaikutus eli hoitosuhdevaikutus.
– Tietenkin on, sanoo hän. Kroonisen kivun hoidossa hoitosuhdevaikutus on erityisen tärkeä.
Haittavaikutuksia on käsiteltävä harkiten
Plasebon kääntöpuolena on nosebo: jos odotan lääkkeeltä tai rokotukselta ikäviä sivuvaikutuksia, todennäköisesti myös saan niitä. Jos en odota niitä, oireet ovat vähintäänkin lievempiä tai niitä ei tule.
Tämän tietäen olen jättänyt toisinaan lääkepakkausten mukana tulevat, pienellä präntillä kirjoitetut ohuet paperiliuskat lukematta. Niihin on kirjattu kaikki mahdolliset ja mahdottomat sivuvaikutukset, joita lääkkeellä on lääketutkimuksissa havaittu. Niihinhän kirjataan myös plaseboryhmän saamat sivuvaikutukset, vaikka vertailuryhmään kuuluville tutkittaville olisi annettu pelkkiä laktoosi- tai kalkkitabletteja.
Jos lääkkeiden sivuvaikutuksia koskeva informaatio lisää sivuvaikutusten kokemista, olisiko siis parempi, jos lääkäri ei kertoisi mahdollisista sivuvaikutuksista potilaalle ollenkaan? Ei sivuvaikutuksista voi olla kertomatta, vaan tieto on räätälöitävä lääkkeen ja mahdollisten merkittävien sivuvaikutusten sekä potilaan persoonan huomioon ottaen. Potilasta on hyvä valmistella siihen, millaisia vaikutuksia lääkkeen käytöstä voi olla odotettavissa, ja missä tapauksessa pitää ottaa yhteyttä lääkäriin, Louhiala sanoo.
Otan yhden yksinkertaisen esimerkin työstäni lastenlääkärinä: atooppisessa ihottumassa käytetään uusia lääkkeitä, jotka alkuun vähän polttelevat iholla. Lääkityksen aloitusvaiheessa potilaalle annetaan alkuun pari päivää myös kipulääkettä, jotta polttelun tunne ei ala häiritä hoitoa. Tämä sivuvaikutus pitää kertoa potilaalle ja hänen huoltajilleen, etteivät he jätä tyypillistä ja ohimenevää sivuvaikutusta pelästyessään kesken sen käyttöä, jolloin itse sairauden hoito kärsisi.
Louhiala korostaa, ettei ole olemassa mitään kaikille ja kaikkiin tilanteisiin sopivaa kaavaa, minkä verran lääkkeiden mahdollisista sivuvaikutuksista olisi hyvä puhua ennakkoon.
– Kumpikaan ääripää ei ole hyvä – että luetaan kaikki sieltä Pharmaca Fennicasta tai sitten ei kerrota mitään, hän toteaa.
Lääkäriopiskelijoille vuorovaikutuskoulutusta
Niillä lääketieteen aloilla, joissa on tyypillisesti pitkiä potilas-lääkärisuhteita ja aloilla, joilla on monisairaita potilaita, lääkärit yleensä ymmärtävät erityisen hyvin myös plasebovaikutuksen eli hoitosuhdevaikutuksen voiman ja merkityksen. Lääkärinkoulutuksessa on nykyään paljonkin vuorovaikutuskoulutusta, mutta silti hoitosuhdevaikutuksen äärellä ilmenee yhä myös hämmennystä.
Vuorovaikutuskoulutuksessa lääkäriksi opiskelevat voivat huomata omassa toiminnassaan asioita, joita on hyvä korjata. Louhiala kertoo esimerkin koulutuksesta, jossa harjoiteltiin potilas-lääkäri-kohtaamisia. Yksi opiskelijoista puhui kaiken aikaa hyvin nopeasti. Tähän piirteeseen kiinnitettiin kurssilla rakentavasti huomiota, jolloin opiskelija alkoi korjata puhetapaansa ja näin paransi mahdollisuuksiaan myönteiseen potilaan ja lääkärin väliseen kohtaamiseen.
Louhiala käsittelee kirjassaan myös tutkimusnäyttöjä, jotka todistavat, että potilaan oireet helpottavat, kun niiden signaali on kuultu. Hoitavan lääkärin empaattisuus on tällöin avainasemassa. Empaattisuuttakin voi oppia, mutta sitä ei voi opettaa millään ulkoisilla tempuilla.
Se ei ole mitään mekaanista tai keittokirjamaista. Itse ajattelen ja rohkenen väittää, että persoonan aitous merkitsee siinä enemmän, sanoo Louhiala.
Avoimen plasebon arvoitus
Ihmiset ovat saaneet tutkimustilanteissa toistuvasti apua erilaisten terveysongelmien hoitamiseen esimerkiksi laktoosipillereistä eli puhtaasta plasebosta, vaikka ovat tienneet, että kyse on plasebosta. Onnistuisinko siis huijaamaan itseäni, eli voisinko esimerkiksi käyttää kalkkitabletteja itsehoitona vaikka sormien kipuun tai alakuloiseen mieleen?
Puutun heti sanaan huijaus. Se oletushan kulkee tässä koko ajan mukana, että potilaita huijataan tai koehenkilöitä huijataan. Ei se niin ole. Huijaus sisältää ajatuksen, ettei tapahdu mitään vaikutusta, mutta hoitovaikutusta tapahtuu kuitenkin joka tapauksessa, kaikissa hoitotilanteissa, Louhiala korostaa.
Uusin tutkimuslinja on avoin plasebo, englanniksi open placebo. Siinä potilaalle sanotaan suoraan, että annamme tabletteja, joilla ei ole oikeasti vaikutusta, mutta syö niitä kolme päivää. Heille kerrotaan myös, että aiemmissa tutkimuksissa on todettu myös plaseboa saaneiden potilaiden hyötyneen. Tämä onkin jännä asetelma. Koehenkilöinformaatiossa nimittäin kerrotaan pieni valkoinen valhe, kun sanotaan, että tutkimuksessa on havaittu näiden pillerien auttavan – mutta eihän se vaikuttamaton pilleri oikeasti auta, vaan se hoitokokonaisuus.
Vaihtoehtohoidoista käytetään myös nimitystä uskomushoidot. Sanotaan, että usko siirtää vuoria, ja tätä olen monesti miettinyt uskomushoitojen vetovoiman perustana. Itse olen aika huono uskomaan.
Se, uskooko lääkkeen tehoon, ei ole ainoa tekijä, vaan siinä on monia asioita, jotka vaikuttavat. Yksi keskeinen on luottamus hoitavaan henkilöön tai yhtä lailla luottamus valmisteeseen. Voihan olla, että on joku aine, vaikka luontaistuote, joka on tutkimuksissa todettu tehottomaksi. Mutta kun joku tyyppi, johon luotat, sanoo sen auttavan, niin kivunlievitys syntyykin luottamuksesta henkilöön, joka suosittelee sinulle tätä valmistetta, kuvailee Louhiala plasebovaikutuksen olemusta.
Vuorovaikutus hoitavaan henkilöön tarvitaan
Viimeistään Louhialan kirjan sivulla 37 peräännyn ideastani, että voisin yrittää huijata itseäni kalkkitableteilla.
”Jos potilas hieroi itse turvotusaluetta, oireet eivät lievittyneet. Hoidon vaikutus oli siis riippuvainen siitä, oliko hoitoa antava henkilö paikalla”, kerrotaan vuonna 1988 toteutetusta poskihampaan poistoon liittyvän turvotuksen hoitoon keskittyneestä tutkimuksesta.
Mutta hetkinen: etävastaanotot ja erilaiset omahoitoon suunnitellut mobiilisovellukset ovat aloittaneet voittokulkunsa länsimaisessa hoitokulttuurissamme. Jos hoito ei tehoa, kun hoitava henkilö ei ole läsnä, olemmeko hakoteillä pikaviestinä saamiemme hoito-ohjeiden äärellä? Vuorovaikutus toiseen henkilöön on keskeinen, ei hänen tarvitse olla fyysisesti paikalla. Jos tyyppi, johon luotat, kertoo hoito-ohjeet televisiossa tai lähettää ne sinulle kirjeenä, riittävä vuorovaikutus voidaan saavuttaa, Louhiala täsmentää.
Hienoa, etävastaanotot ja mobiilisovelluksetkin siis voivat ainakin joissakin tilanteissa toimia yhtä hyvin kuin käynti terveysasemalla.
– Niitä kohtaan on vääriä ennakkoluuloja. Luulen, että on potilaita, jotka kommunikoivat paremmin etänä. Ajatellaan vaikkapa introrverttiä potilasta, joka saa kertoa chatissa tai turvallisesti kotoa käsin videolla omista tuntemuksistaan – hänelle etäyhteys voi toimia paremmin kuin fyysinen läsnäolo, Louhiala pohtii.
Lopuksi Louhiala muistuttaa, ettei vuorovaikutuksen merkitystä pidä myöskään suurennella.
– Jos potilaalla on esimerkiksi etenevä syöpä, ei se parane millään vuorovaikutuksella, hän napauttaa. Jos puolestaan potilaalla on kohonnut verenpaine ja hyvä hoitosuhde, ja sen seurauksena hänen verenpaineensa on aiempaa matalampi, kyllä hoitosuhde pitkässä juoksussa parantaa hänen vointiaan ja vähentää riskiä sairastua aivohalvaukseen, Louhiala puntaroi.
Pekka Louhialan kirjan Plasebon arvoitus luettuani ymmärsin kaksi asiaa kirkkaammin kuin ennen. Plasebon ja plasebovaikutuksen ero tuli hyvin selväksi. Samoin kuin se, ettei plaseboa eli vaikuttamatonta ainetta pidä käyttää lääkkeen tavoin muualla kuin tutkimusasetelmissa. Tärkeää on ymmärtää myös lääketieteen tutkimuksen ja lääketieteellisen hoidon ero:
”Hoidon tavoite on yksinomaan potilaan etu, mutta tutkimuksen ensisijainen tavoite on uuden tiedon saaminen.”
TEKSTI: Katri Kovasiipi
Artikkeli julkaistu Niveltieto 1/2021 -lehdessä ja Luustotieto 2/2021 -lehdessä.