18.7.2023 Lukunurkka

Kipu on yleisin hoitoon hakeutumisen syy. Se koskettaa monia ja aiheuttaa sekä välittömiä että välillisiä kustannuksia niin yksilölle kuin yhteiskunnalle. Kirjoitussarjan ensimmäisessä osassa kerrotaan, mistä kivussa on kysymys, mikä on sen merkitys ja miten kivun hoito on Suomessa järjestetty.

Kipuaistin tehtävänä on varoittaa uhkaavasta vaarasta. Se turvaa myös vaurion paranemista; kipeä kehonosa pyritään pitämään levossa, jotta vaurio saa rauhassa toipua. Paranemisen myötä kipu vähenee ja aktiviteetit palaavat normaaleiksi. Kipuaisti on välttämätön elossa säilymisen kannalta. Harvinainen geenimutaation aiheuttama synnynnäinen kyvyttömyys aistia kipua johtaa kuolemaan nuorella iällä vammojen ja niiden komplikaatioiden takia.

Mitä kipu on?

Kipu on epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Akuutti kipu voi merkitä henkeä uhkaavaa hätätilannetta, jossa välitön tutkimus ja hoito ovat tarpeen. Toisaalta kivun taustalla ei tarvitse välttämättä olla lainkaan elimistölle haitallista tapahtumaa. Kipu on henkilökohtainen kokemus, jota ei pidä kyseenalaistaa, vaan pikemmin pyrkiä kartoittamaan sen taustoja ja mekanismeja.

Kliinisessä työssä kipu on oire, jonka syy ja hoitomahdollisuudet – sekä syynmukainen että oireenmukainen – pyritään selvittämään. Psykososiaaliset tekijät, kuten mieliala, odotukset, pelot, aiemmat kokemukset ja opitut käyttäytymismallit, vaikuttavat kivun kokemiseen. Kivun moniulotteisuuden vuoksi diagnostiikka edellyttää riittäviä tietoja kipufysiologiasta, huolellista potilaan tutkimista ja biopsykososiaalista hoito-otetta.

Pitkäkestoinen kipu on yleistä

Pitkäkestoinen kipu on yleinen vaiva. Euroopan maita koskevan tutkimuksen mukaan viidesosalla aikuisista on yli puoli vuotta kestänyt kiputila, joka oireilee useita kertoja viikossa, on voimakkuudeltaan vähintään kohtalainen ja alentaa toimintakykyä. Yleisimpiä kivun aiheuttajia ovat nivelrikko, selkärangan rappeumamuutokset ja vammojen jälkitilat.

Kipu on yleisin hoitoon hakeutumisen syy. Suomen terveyskeskuksissa 40 prosenttia lääkärissä käynneistä tehdään kivun vuoksi, ja noin viidesosalla potilaista kipu on kestänyt vähintään puoli vuotta. Suurin osa kroonisista kivuista johtuu tuki- ja liikuntaelinsairauksista (tules) tai on neuropaattisia kiputiloja.

Suomalaisen väestötutkimuksen mukaan krooninen kipu on erittäin merkittävä koettuun huonoon terveyteen liittyvä tekijä. Aikuisväestöstä 27 prosenttia koki terveytensä kohtalaiseksi ja 8 prosenttia huonoksi, ja päivittäisestä kroonisesta kivusta kärsivien koettu terveydentila oli huono 12 kertaa todennäköisemmin kuin kipua kokemattomilla ihmisillä.

Kipu luokitellaan syntymekanismin ja keston mukaan

Syntymekanismin perusteella kipu luokitellaan nosiseptiiviseksi eli kudosvauriokivuksi, neuropaattiseksi eli hermovauriokivuksi ja idiopaattiseksi eli mekanismeiltaan puutteellisesti tunnetuksi kivuksi. Kudosvauriokivun syynä on kipureseptorien aktivoituminen fysikaalisen tai kemiallisen ärsykkeen seurauksena tilanteessa, jossa kudosvaurio on tapahtunut tai se on uhkaamassa. Kudosvauriokipuviesti välittyy joko somaattisia tai viskeraalisia (sisäelimellisiä) keskushermostoon tuovia säikeitä pitkin. Kudosvauriokivussa itse kipurata säilyy vaurioitumattomana. Esimerkkejä tästä ovat nivelrikon, tulehduksen ja iskemian aiheuttama kipu.

Neuropaattinen eli hermovauriokipu syntyy kipuradan vaurion seurauksena. Mikäli kiputilan taustalla ei ole osoitettavissa kudosvauriota eikä kivunaistintajärjestelmän vauriota, on kyse ns. idiopaattisesta kivusta (itsesyntyinen, itsenäinen, ilman tunnettua syytä alkava). Potilaalla voi olla yhtaikaa useita eri kiputyyppejä.

Keston perusteella kipu luokitellaan akuuttiin ja krooniseen kipuun. Kipu on krooninen, jos sen kesto ylittää kudosvaurion paranemiseen tarvittavan ajan. Kroonisen kivun syynä voi olla jatkuva kipureseptoreiden ärsytys (krooninen kudosvauriokipu esim. nivelrikko), vaurio kipuradassa (hermovauriokipu) tai muutokset kipuaistin sentraalisessa säätelyssä (idiopaattiset kipuoireyhtymät, kuten fibromyalgia, kudosvaurion parane misen jälkeen jatkuva pitkäkestoinen kipu). Näissä tilanteissa kivun kroonisuuden määritelmä on sopimusvarainen, esimerkiksi vähintään kolme kuukautta.

Pitkäkestoisen kivun hoidon järjestäminen

Kipukokemus on moniulotteinen. Siihen nivoutuu aistimuksen lisäksi sekä tunne-elämä että älyllinen arviointi. Kipu on merkittävin potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun huonontaja. Kivun mittaaminen on vaikeaa, ja sen arvioinnissa on luotettava potilaan ilmoitukseen. Kivun hyvä hoito edellyttää luottamuksellista hoitosuhdetta omalääkärin kanssa ja toimivia hoitoketjuja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä.

Kipu aiheuttaa sekä välittömiä tutkimus-, hoito- ja kuntoutus- että välillisiä sairauspäiväraha- ja eläkekustannuksia sekä tuotantopanoksen menetyksiä. Suomessa sairauspäivärahakausista noin kolmasosassa syynä on tuki- ja liikuntaelinsairaus, josta yleisin on selkäkipu.

Sosiaali- ja terveysministeriö on ohjeistanut pitkäkestoisen kivun hoidon järjestämisen ns. hoitotakuuohjeissa. Perusterveydenhuollon tehtäviin kuuluvat kivun perusdiagnostiikka, pitkittymiselle altistavien tekijöiden kartoitus, syyn- ja oireenmukainen hoito, työkykykannanotot, potilaan omien selviytymiskeinojen tukeminen, sairauden tai vamman edellyttämän lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen sekä potilaan lähettäminen tarvittaessa moniammatilliseen laitoskuntoutukseen.

Leikkauksen ja vamman jälkeisen kivun pitkittyessä ensiarvio tehdään hoitaneessa yksikössä, ja pääsyn kipukonsultaatioon tulisi toteutua vaikeassa kivussa yhden ja kohtalaisessa kivussa kolmen kuukauden kuluessa. Jos kipu jatkuu potilasta merkittävästi haittaavana perusterveydenhuollon hoito- ja kuntoutustoimista huolimatta, potilas voi tarvita erikoislääkärikonsultaation. Jos kivun syy on epäselvä, suositellaan erikoissairaanhoitokonsultaatiota vaikeassa kivussa yhden kuukauden ja kohtalaisessa kivussa kolmen kuukauden kuluessa. Jos kivun syy tiedetään, lähete ohjataan alueellisten hoitoketjujen mukaisesti erikoissairaanhoitoon, johon pääsyn tulee toteutua kuuden kuukauden kuluessa.

Tällä hetkellä varsinkaan pitkittyvän ja kroonistuneen kivun hoidon järjestäminen suurimmassa osassa sairaanhoitopiirejä ei valitettavasti toteudu edellä mainituissa aikarajoissa.

Timo Pohjolainen, dosentti, fysiatri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys

Artikkeli on ilmestynyt alun perin Selkäliiton Hyvä Selkä -lehdessä 3/2022. Artikkeli on julkaistu aiemmin myös Luustotieto 2/2023 -lehdessä.