Kilpirauhanen ja osteoporoosi
Kilpirauhasen erittämistä hormoneista tyroksiinilla (T4) ja trijodityroniinilla (T3) on suuri vaikutus lähes koko elimistön toimintaan ja elämän laatuun. Kilpirauhashormonit päätyvät verenkierron mukana eri kudosten soluihin, joissa ne muunnetaan vaikuttavaan muotoonsa, trijodityroniiniksi.
Kilpirauhashormonit säätelevät solujen aineenvaihduntaa päivien ja viikkojen aikajänteellä proteiinintuotantomekanismien kautta. Useilla soluilla on myös kilpirauhashormoneita aistivia solukalvoreseptoreita, mikä saattaa selittää kilpirauhashormoneihin joskus liitettyjä nopeitakin reaktioita.
Kilpirauhasen hormonituotantoa säätelee aivolisäke, joka verenkierron kilpirauhashormonipitoisuuksien perusteella joko lisää tai vähentää kilpirauhashormonien tuotantoa TSH-hormoninsa välityksellä.
Puutteellinen tai liiallinen määrä kilpirauhashormoneja
Kilpirauhashormonien puute tai niiden ylimäärä aiheuttavat usean elinjärjestelmän oireita. Oireilu on hyvin yksilöllistä. Keskushermosto-oireina vajaatoiminta voi aiheuttaa unohtelua, väsymystä, monimutkaisten tehtävien suoritusvaikeuksia, mielialan laskua, aloitekyvyttömyyttä ja keskittymisvaikeuksia, joita kuvataan usein ”aivosumuna”. Liikatoiminta puolestaan aiheuttaa ahdistavaa, ylivirittynyttä ja levotonta oloa, jota kuvataan usein ”sisäisenä värinänä”.
Vajaatoiminnassa yleisen aineenvaihdunnan hidastuminen näkyy usein hidassykkeisyytenä, paleluherkkyytenä ja painonnousuna usein huonosta ruokahalusta riippumatta. Liikatoiminnassa taas tavataan tahatonta painonlaskua hyvästä ruokahalusta riippumatta ja harvemmin suolentoiminnan hidastumista.
Liikatoiminnassa aineenvaihdunnan käydessä ylikierroksilla kudokset tarvitsevat paljon happea ja ravintoaineita ja verenkierron täytyy tehostua, mikä rasittaa verenkiertoelimistöä ja aiheuttaa rasituksen- ja lämmönsietokyvyn heikkenemistä ja tykyttelyä. Joskus myös vajaatoiminnassa tykyttelyä ja muljahtelua voi esiintyä, koska elimistöön kertyvä neste ja verenkierron kasvanut plasmatilavuus kuormittavat sydämen eteisiä.
Iho-oireista kuivuminen, hiusten lähtö ja kulmakarvojen uloimman kolmanneksen harveneminen sekä erityisesti kasvojen pöhöttynyt, appelsiininkuorimainen turvottelu liittyvät usein kilpirauhasen vajaatoimintaan. Turvottelu johtuu proteoglykaanien kertymisestä kudoksiin (myksödeema) ja voi joskus aiheuttaa myös rannekanavaoireyhtymän. Liikatoiminnassa iho voi olla kostea ja lämmin sympaattisen hermoston aktivaatiosta ja hikoilun lisääntymisestä johtuen. Liikatoimintaan liittyvä suurten lihasryhmien heikkous voi olla invalidisoivaa, esimerkiksi portaiden nousu voi tuntua mahdottomalta.
Hormonikorvaushoidon tavoitteena oireettomuus
Vajaatoiminnan hormonikorvaushoitona annetaan tyypillisesti kilpirauhashormonin varastomuotoa tyroksiinia. Hoito perustuu kohdekudosten kykyyn aktivoida tyroksiini T3-hormoniksi, joka korjaa vajaatoiminnan
oireet. Täysin oireettomaksi tyroksiinihoidolla tulee noin 90 % potilaista. Mikäli oireita jää hoidosta huolimatta, tulee tarkasti tutkia, ettei niiden taustalla olisi muuta hoitoa vaativaa sairautta.
Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa on huomioitava, että tyroksiinin muuntaminen T3- hormoniksi voi häiriintyä monista syistä, joista ehkä yleisin on raudan puute. Raudan puuttuessa muuntumista ei tapahdu ja ihminen kärsii vajaatoiminnan oireista tyroksiinihoidosta huolimatta. Tällöin kannattaa verikokeilla tutkia ferritiini ja tarvittaessa myös transferriinireseptori ja sen rautakyllästeisyys.
Yhdistelmähoitoa, jossa tyroksiinin rinnalla annetaan T3- hormonia, voidaan joissain tapauksissa käyttää, kun asianmukainen erotusdiagnostiikka on tehty. Yhdistelmähoidon aloittaminen edellyttää kilpirauhassairauksien hoitoon perehtynyttä lääkäriä. Yhdistelmähoito on huomattavasti tyroksiinihoitoa kalliimpaa. Lisäksi T3-hormonia tulee annostella 2-3 kertaa päivässä lyhyen puoliintumisajan vuoksi, mikä tekee hoidosta raskaampaa ja voi johtaa esimerkiksi unohtelun ja ruokailurytmin vaihtelun kautta epätasaisiin hormonitasoihin. Näistä syistä yhdistelmähoidolla ajaudutaan helposti liiallisiin hormonimääriin, mikä olisi helpompaa välttää tyroksiinihoidolla. Liiallisiin hormonimääriin liittyy merkittäviä sydän- ja luustoriskejä. Tästä syystä myöskään hoitoa pelkällä T3- hormonilla ei suositella.
Eläinperäiset kilpirauhasvalmisteet sisältävät tyroksiinin ja trjodityroniinin lisäksi muita eläinlajin kilpirauhasesta löytyviä yhdisteitä, joista osalla, esimerkiksi 3-5-Dijodityroniinilla ja tyronamiineilla saattaa olla vaikutuksia myös ihmissoluihin. Tutkimustieto aiheesta on vähäistä ja valmisteiden tärkeimpien hormoneiden pitoisuudet eivät vastaa ihmisen luonnollisia hormonipitoisuuksia. Näistä syistä johtuen eläinperäisiä valmisteita ei suositella virallisissa hoitosuosituksissa.
Kilpirauhasen liikatoiminta hoidetaan kilpirauhashormonin tuotantoa estävillä tyreostaateilla, joista suomessa käytössä ovat karbimatsoli ja propyylitiourasiili. Kilpirauhasen hormonituotanto voidaan myös lopettaa kilpirauhaskudosta tuhoavalla radiojodihoidolla tai kilpirauhasen poistoleikkauksella.
Vaikka kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminnan hoito vaikuttaa suoraviivaiselta, erityisesti vajaatoiminnassa oireettomaksi hoitaminen voi olla haastavaa. Joskus esimerkiksi yksilöllisestä vaihtelusta tai rinnakkaissairauksista johtuen eri elinjärjestelmien hormonitarve ja -sietokyky vaihtelevat. Esimerkiksi hermosto-oireet korjaava kilpirauhashormonitaso voi olla verenkiertoelimistölle ja luustolle liiallinen.
Luuston toiminta
Luukudos muodostuu teräsbetonin kaltaisesti kollageenisäikeiden muodostamasta ”teräskehikosta”, joka antaa luulle väännön ja venytyksen kestävyyden sekä kalsiumhydroksiapatiittikiteiden muodostamasta betonimassasta”, joka antaa luulle puristuslujuuden.
Luun laatu riippuu sen mineraalitiheydestä ja mikrorakenteen toimivuudesta. Luustossa on jatkuvasti käynnissä prosessi, jossa luun hajottajasolut (osteoklastit) hävittävät vanhaa luuta ja luun rakentajasolut (osteoblastit) muodostavat uutta tilalle korjaten näin luuhun jatkuvasti syntyviä mikrovaurioita. Elimistö pystyy näin muuttamaan luuston kollageeni-mineraaliaineksen suuntaa luuhun kohdistuvan kuormituksen mukaan. Näin luusto kestää muuttuvaakin kuormitusta rakentamalla aina sinne päin, jossa kestävyyttä tarvitaan. Ilman tätä prosessia luu haurastuu ja ennen pitkää murtuu.
Kilpirauhashormonien luustovaikutukset
Kilpirauhashormoneilla on suuri vaikutus luustoon. Kasvuiässä kilpirauhashormonit säätelevät luun pituuskasvua ja lopullisen saavutetun luun lujuutta. Kasvuiän ohittaneessa luussa ne nopeuttavat luun muokkausprosessia.
Pituuskasvun päätyttyä kilpirauhashormonit pääsääntöisesti huonontavat luun mineraalitiheyttä. Tutkimusnäyttö erityisesti epänormaalin hormonimäärän vaikutuksesta on erittäin vahva ja johdonmukainen.
Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että kilpirauhasen vajaatoiminnassa luuston mineraalitiheys on normaalia suurempi. Luun mineraalitiheyden eroavaisuuksia on havaittu jopa kilpirauhasen suhteen terveillä ihmisillä siten, että luun mineraalitiheys on keskimäärin suurempi ihmisillä, joiden TSH-arvot ovat viiterajojen yläkolmanneksessa verrattuna niihin, joiden TSH on matalaa viitearvotasoa. Tutkimusnäyttö on kuitenkin näissä tuloksissa hatarampaa.
Pohjimmaisena mekanismina on luun hajotus-rakennussykli, joka on vajaatoiminnassa hidastunut puoleen ja liikatoiminnassa nopeutunut noin kaksinkertaiseksi normaalista noin 200 päivän kestostaan. Jokaisessa syklissä hajoaminen on hieman uudismuodostusta suurempaa, joten syklinopeuden kasvaessa luuston mineraalitiheys heikkenee.
Liikatoiminnassa myös tulehdusvälittäjäaine interleukiini-6:n pitoisuus kasvaa. Kohonneiden IL-6-tasojen tiedetään liittyvän luunkunnon heikkenemiseen. Kilpirauhashormonit myös tehostavat luustoa hajottavien lisäkilpirauhashormonin (parathormonin) sekä katekoliamiinien (adrenaliini, noradrenaliini, dopamiini) vaikutuksia. Kilpirauhasen liikatoiminnan on tutkimuksissa todettu huonontavan luun laatua noin 10-20 %. Liikatoiminnan hoidolla luun kunto korjaantuu joskus täysin ennalleen, mutta usein luuston mineraalitiheys jää osittain alentuneeksi.
Pitkäaikainen ja hoitamaton kilpirauhasen liikatoiminta, jossa kilpirauhashormonitasot ovat yli ja TSH alle viitearvojen, johtaa lopulta osteoporoosiin jopa 40-50 %:lla. Myös liikahoidettu vajaatoiminta, jossa hormonitasot ovat korkeat, altistaa pitkään jatkuessaan osteoporoosille. Oleellista osteoporoosiriskin kannalta on, kuinka pitkään hoitamaton liikatoiminta tai vajaatoiminnan luun kannalta liiallinen hoito on jatkunut. Yleisesti ottaen puhutaan kuukausista tai vuosista, mutta yksilölliset erot ovat merkittäviä.
Toinen oleellinen tekijä on sairastumisikä. Nuoret voivat kestää liikatoimintaa paremmin kuin ikääntyneemmät. Naiset taas ovat estrogeenin suojaamia vaihdevuosiin saakka, mutta esimerkiksi vaihdevuosien jälkeen tullut oireetonkin liikatoiminta saa nopeasti aikaan luuston haurastumista.
Osteoporoosin kehittymiselle altistavat kuitenkin monet muutkin tekijät ja ratkaisevaa onkin kokonaisuus eli elämäntavat sekä muiden riskitekijöiden välttäminen tai niiden korjaaminen.
Osteoporoosin lääkkeetön ehkäiseminen ja hoito
Osteoporoosin hoito on murtumien estämistä ja murtumien ehkäisy on oleellista ihmisen elämän pituuden ja laadun kannalta.
Keskeistä on luustoa heikentävien tilojen korjaaminen. Tupakointi on syytä lopettaa. Koska rasituksen puute on luustolle erittäin haitallista, on luustoa rasittava liikunta tärkeää. Liikkuminen myös vähentää kaatumisriskiä lisäämällä lihasvoimaa ja -koordinaatiota sekä parantaen tasapainoa. D-vitamiinin ja kalsiumin puutokset on korjattava ja niiden saanti turvattava.
Samanaikaisen kilpirauhasen vajaatoiminnan ja osteoporoosin hoidossa on huomioitava, että kalsiumlisät ehkäisevät voimakkaasti tyroksiinin imeytymistä, joten tyroksiinin ja kalsiumin ottamisen välillä pitäisi olla vähintään 4 tuntia.
Estrogeenin ja miehillä testosteronin, josta osa muuntuu elimistössä estrogeeniksi, puutos kannattaa hoitaa, koska estrogeeni tehostaa luun rakennusprosessia ja vähentää sen tuhoutumista. Naisilla on vaihdevuosien korvaushoidossa huomioitava estrogeenihoidon riskit, kuten rintasyöpä- ja tukosriskin kasvaminen. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa on huomioitava, että estrogeenikorvaushoito lisää tyroksiinin tarvetta.
Mahdolliset kilpirauhasen tai lisäkilpirauhasen toimintaan liittyvät ongelmat on korjattava. Koska kilpirauhasen liikatoiminta voi olla ainakin osittainen osteoporoosin syy, on suositeltavaa, että myös oireeton, vain laboratoriokokein todettu liikatoiminta hoidetaan. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei myöskään pidä hoitaa liikaa, koska liian korkea kilpirauhashormonin määrä vaikuttaa luuston kuntoa heikentävästi.
Osteoporoosin lääkehoito
Todettua osteoporoosia hoidetaan korjaamalla luun mineraalitiheyttä antiresorptiivisilla, luuston hajoamista estävillä, tai anabolisilla, luuston rakentumista lisäävillä lääkkeillä. Kaikilla osteoporoosilääkkeillä pyritään estämään murtumia vahvistamalla luuta. Näin ollen murtumat hoidon aikana saattavat viitata hoidon tehostamistarpeeseen ja vaativat aina erillisen arvion.
Antiresorptiivisista lääkkeistä tyypillisin Suomessa käytetty on kerran vuodessa suoneen annettava tsoledronihappo, joka estää luun hajottajasolujen toiminnan. Sen käytössä suositellaan hoitotaukoa noin viiden vuoden välein, jolla mahdollistetaan luun uudismuodostuksen käynnistyminen ja luuhun kehittyneiden mikrovaurioiden korjaantuminen.
Toinen antiresorptiivinen lääke, puolen vuoden välein ihon alle pistettävä denosumabi, vähentää luun hajottajasolujen muodostumista ja toimintaa. Denosumabi-hoidon äkillinen lopettaminen voi johtaa osteoporoosin kiihtymiseen, jonka vuoksi denosumabia lopetettaessa pitää hoitoa jatkaa muulla lääkkeellä, tavallisesti tsoledronihapolla.
Hampaiden tarkistus ja ennaltaehkäisevä hammashoito ovat tärkeitä antiresorptiivisia valmisteita käytettäessä, koska niiden käyttöön liittyy erityisesti hammasinfektioiden yhteydessä lisääntyvä leukaluun kuolion riski.
Teriparatidi (lisäkilpirauhashormoni), on suuriannoksisina pulsseina annosteltuna ristiriitaisesti anabolinen, luun muodostumista edistävä lääke. Teriparatidi annostellaan pistoksina kerran päivässä ja sitä voi käyttää enintään kahden vuoden ajan.
Osteoporoosi ei kuulu vanhenemiseen
Osteoporoosi on vakava, osittain estettävissä oleva sairaus, johon voi pahimmillaan kuolla. Vaikka 50-vuotiaista naisista 15 % ja miehistä 5 % voi odottaa saavansa merkittävän osteoporoottisen murtuman loppuelämänsä aikana, ei osteoporoosi kuulu normaaliin vanhenemiseen.
Yleisellä tasolla osteoporoosin vaikutukset elämän pituuteen ja laatuun tunnetaan melko hyvin, mutta taudin syymekanismit huonosti. Osteoporoottisten murtumien kirurginen hoito metallein on Suomessa vakiintunutta ja tehokasta, mutta osteoporoosia pitäisi ehkäistä ja hoitaa nykyistä tehokkaammin. Yleisenä ongelmana on taustatilojen puutteellinen huomioiminen ja liian korkea kynnys osteoporoositutkimuksille ja osteoporoosihoidon aloittamiselle.
TEKSTI: MERJA KAIVOLAINEN
KUVA: PEXELS
Luennoitsija ja asiatarkastaja: Antti Partanen, LL, endokrinologiaan erikoistuva lääkäri
Tiivistelmä elokuussa 2020 pidetyltä avo- ja etäsopeutumisvalmennuskurssin luennolta Kouvolassa. Julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 4/2020.