Suun terveys ja luun hajotusta estävät lääkkeet
Kukapa ei olisi kuullut kauhutarinoita luulääkehoidosta ja leukaluun kuoliosta! Sosiaalinen media on näitä tarinoita pullollaan. Mutta mikä onkaan totuus näiden tarinoiden takana? Aiheesta kertoi Luustoliiton terveydenhuollon ammattilaisille järjestämässä koulutuksessa dosentti, suun mikrobiologian erikoishammaslääkäri Hanna Välimaa Helsingin yliopistosta. Seuraava artikkeli perustuu Välimaan lokakuussa pitämän luennon sisältöön.
Luun hajotusta estävät eli antiresorptiiviset lääkkeet, kuten bisfosfonaatit ja denosumabi, ovat osteoporoosin hoidossa yleisimmät lääkehoidot. Kuten kaikissa lääkkeissä, myös näissä on omat haittavaikutuksensa. Yhtenä hyvin harvinaisena haittavaikutuksena on suhteettoman paljon erityisesti sosiaalisessa mediassa huomiota herättänyt leukaluun kuolio eli leukaluunekroosi.
Lääkehoidon aiheuttamaan leukaluunekroosiin liittyvä tieto ja ymmärrys ovat lisääntyneet asiasta kaiken aikaa, joten päivitys asiasta on aiheellinen.
Välimaan mukaan leukaluun osteonekroosin riskitekijät voidaan jakaa kolmeen eri luokkaan: lääkkeeseen liittyvät, paikalliset sekä muut riskitekijät.
Lääkkeeseen liittyvät riskitekijät
Mikäli antiresorptiivista lääkitystä käytetään luustoon levinnyttä syöpää sairastavien hoidossa, on nekroosin riski korkeampi kuin osteoporoosin hoidossa. Osteoporoosin hoidossa riski on käytännössä hyvin pieni. Syöpähoidossa ilmaantuvuus on keskimäärin alle 5 %, osteoporoosin hoidossa se on puolestaan vain alle 0,05–0,3 %.
Tämä liittyy siihen, miten paljon lääkettä käytetään. Syöpäpotilailla käytetty annos on aivan eri luokkaa kuin osteoporoosissa. Esimerkiksi tsoledronihappoa käytetään tavanomaisesti 4 mg kuukaudessa syöpäpotilailla, osteoporoosin hoitoon 5 mg koko vuoden aikana. Denosumabia käytetään syöpäpotilailla 120 mg kuukaudessa, osteoporoosin hoidossa annetaan 60 mg puolivuosittain eli 120 mg vuodessa.
Myös lääkehoidon kesto lisää osteonekroosin riskiä. Osteoporoosissa riski on hyvin pieni kokonaisuudessaan, mutta jos käyttö pitkittyy, saattaa riski hiukan nousta. Tutkimuksissa korkeimmillaan ilmaantuvuus on ollut 0,21 % bisfosfonaattihoidossa 4 vuoden käyttöajan ylittyessä. Denosumabihoidossa korkein raportoitu ilmaantuvuus oli 10 vuoden käytössä 0,3 %.
Paikalliset tekijät: toimenpiteet, tulehdukset, proteesit
Valtaosa leukaluun osteonekroositapauksista, kolme neljästä, on alaleuassa. Neljäsosa on yläleuassa. Poikkeuksellista on, että nekroosia ilmenee molemmissa leuoissa.
Yhtenä riskitekijänä ovat suussa olevat ulkonevat luualueet, joiden pinnalla on vain ohut limakalvo. Nämä alueet ovat tavallisesti herkimpiä hampaista riippumattomia alueita nekroosin kehittymiselle.
Riski voi liittyä myös hampaan poistoon. Nykyään ajatellaan enenevästi, että itse poisto ei olisikaan ratkaisevin riskitekijä, vaan hampaan poiston taustalla olevat syyt. 62–82 %:ssa nekroosi kehittyy poistokuopan alueelle. Osteoporoosipotilailla riski on 0–0,15 % bisfosfonaattihoidossa ja noin 1 % denosumabia käytettäessä.
Myös hampaiden tulehdukselliset sairaudet ovat leukaluun osteonekroosin riskitekijä. Näitä ovat mm. parodontiitti eli hampaan kiinnityskudossairaus, peri-implantiitti eli implanttia ympäröivän kudoksen sairaus sekä hampaan juurenkärjen ympäryskudoksen tulehdus, joka tavallisimmin johtuu karieksen etenemisestä hampaan juurikanavaan ja sitä kautta leukaluuhun.
Muita mahdollisia riskitekijöitä ovat tupakointi, samanaikaiset muut lääkitykset antiresorptiivisten lääkkeiden kanssa (syövän hoidossa käytetty kemoterapia ja antiangiogeeniset lääkkeet sekä kortikosteroidit tai mahdolliset muut immuunivasteeseen vaikuttavat lääkkeet) sekä muu sairaudet (syöpäsairaudet, immunosuppressio eli immuunivasteen heikentyminen, diabetes tai anemia).
Lisäksi osalla osteonekroosin saaneista ei ole löydetty mitään riskitekijää.
Osteoporoosia sairastavat ja antiresorptiivisen lääkehoidon aloitus
Osteonekroosi on tärkeää havaita ajoissa, jolloin sen hoitokin on helpompaa. Hampaiden infektioiden eliminointi suun ja leukojen alueelta (fokussaneeraus) ennen antiresorptiivisen lääkehoidon aloitusta sekä hyvä ylläpitohoito lääkehoidon aikana vähentävät osteonekroosin riskiä (Osteoporoosi Käypä hoito -suositus 2020). Sen lisäksi potilaalle on tärkeää antaa tietoa nekroosin mahdollisuudesta ja toimenpiteistä, joilla sitä voidaan ennaltaehkäistä. Potilaalle tulee antaa myös omahoidon ohjaus.
Erityisesti syöpähoitojen yhteydessä fokussaneeraus pyritään tekemään ennen lääkityksen aloitusta. Sen sijaan osteoporoosihoidossa lääkitys voidaan tarvittaessa aloittaa, vaikka kaikkia hammasfokuksia ei olisi ehditty vielä hoitaa.
Hoidossa ja hoitosuunnitelmassa korostuu hampaisiin liittyvien tulehdusten hoito ja ennaltaehkäisy. Lisäksi tarkistetaan mahdollisten irtoproteesien istuvuus. Osteoporoosilääkitys voidaan kuitenkin aloittaa, vaikka kaikkia infektiofokuksia ei olisi vielä hoidettu. Tämä johtuu siitä, että leukaluun osteonekroosin riski lisääntyy hitaasti osteoporoosipotilailla ja yleensäkin heillä riski on hyvin pieni.
Sen sijaan osteoporoosia sairastavilla on suuri uuden murtuman riski erityisesti ensimmäisen vuoden aikana murtumasta. Mahdollisimman viiveettömän osteoporoosilääkehoidon aloituksen avulla voidaan tätä murtumariskiä vähentää merkittävästi.
Antiresorptiivista lääkehoitoa käyttävien hammashoito voi jatkua avoterveydenhuollossa lääkehoidon aloitukseen liittyviä periaatteita noudattaen. Myös suunnitellut kirurgiset toimenpiteet voidaan tehdä tavanomaisia hoitokäytänteitä noudattaen. Kuitenkin, jos mahdollista, esimerkiksi denosumabihoidossa on hyvä hampaan poistot ajoittaa niin, että puolen vuoden välein annettavaa pistosta ei olla juuri annettu.
Hammashoidon tutkimus- ja hoitokäynnit on hyvä suunnitella yksilöllisen tarpeen mukaan.
Mikäli hammaslääkäri epäilee osteonekroosia tai mikäli kyseessä on hampaan poiston tarve useita vuosia (vähintään 5 vuotta) antiresorptiivista lääkettä käyttäneellä henkilöllä, jolla on muitakin riskitekijöitä, on hyvä tehdä lähete suu- ja leukasairauksien erikoissairaanhoidon yksikköön. Tämä on suositus ainakin HUS-alueella.
Leukaluunekroosin ehkäisy osteoporoosipotilailla
Leukaluun osteonekroosin ehkäisyn perustana on riittävä suun päivittäinen omahoito. Sen lisäksi tulee olla yksilöllisesti suunnitellut hammaslääkäritarkastukset, joiden pohjalta tarvittava hoito suunnitellaan.
On tärkeää, että hammaslääkärille kerrotaan osteoporoosilääkityksestä. Se saattaa olla hankala muistaa erityisesti denosumabihoidossa, sillä lääke annetaan vain kerran puolen vuoden välein.
Tupakoinnin lopettaminen on tärkeä osa leukaluunekroosin ennaltaehkäisyä. Lisäksi, kuten myös osteoporoosin hoidossa, on tärkeää huolehtia riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista.
Osteonekroosin riskissä olevien ja osteonekroosiin sairastuneiden hoidon tavoitteet suun terveydenhuollossa Osteonekroosin riskissä olevien on erityisen tärkeää huolehtia suun terveydestä, koska näin voi pienentää osteonekroosin kehittymisen riskiä. Lisäksi riskissä oleville tulee tarjota riittävästi ja oikeasuhtaisesti tietoa osteonekroosin riskeistä, jotta heille ei kehity perusteettomia pelkoja antiresorptiivista lääkitystä kohtaan.
Osteonekroosiin sairastuneiden osalta keskitytään nekroosin paranemiseen ja laajenemisen estämiseen tähtääviin toimenpiteisiin. Lisäksi on tärkeää hoitaa mahdollinen nekroosista johtuva kipu sekä siihen liittyvät infektiot.
Olkoon kyse osteonekroosin estämisestä tai ei, meidän kaikkien on hyvä pitää hyvää huolta suumme terveydestä!
Teksti: Ansa Holm
Artikkeli perustuu Hanna Välimaan puheenvuoroon Virtuaalifoorumi IV -koulutuksessa lokakuussa 2024
Yhteenvetoa leukaluun osteonekroosista
Leukaluun kuolio eli osteonekroosi on hyvin harvinainen haittavaikutus osteoporoosin hoitoon bisfosfonaatteja ja denosumabia käyttävillä.
Lääkärin tulee ohjata henkilö hammaslääkärin tarkastukseen, kun lääkitystä harkitaan aloitettavaksi. Jos osteoporoosin lääkehoidon aloituksella on kiire, lääkitys voidaan tarvittaessa aloittaa jo ennen hammastarkastusta, sillä uuden murtuman riski on erityisen koholla ensimmäisen vuoden aikana murtumasta.
Sekä bisfosfonaatteja että denosumabia käyttävillä suun terveydessä on tärkeää hyvä suun omahoito, ammatillinen suun tulehduksellisten sairauksien ennaltaehkäisy ja hoito sekä proteesien hyvä istuvuus.
Jos antiresorptiivista lääkettä käytettäessä suussa tuntuu jotain outoa tai uutta, on syytä hakeutua hammaslääkärin tutkimukseen.
Artikkeli on julkaistu alun perin Luustotieto 4/2024 -lehdessä.